AUDITOR MEDICO

Propósito del cargo

Desarrollar y fortalecer los procesos de auditoria clínica, generando respuesta y seguimiento de las solicitudes generadas por el asegurador, alienado con la normatividad legal vigente y con los convenios establecidos entre las instituciones, propendiendo por asegurar la viabilidad administrativa y financiera  de los procesos y la definición de planes de mejora.

Coordinar, a nivel nacional,  la correcta prestación de los servicios al  contrato modular cenit, de acuerdo a sus coberturas especiales para dar cumplimiento a lo estipulado contractualmente con el cliente

Educación

Formación complementaria

Profesional en Medicina con especialización en Gerencia en Salud y/o Auditoria Medica

Conocimientos Técnicos

1. Manejo paquete office, procesos de auditoria
2. Normatividad vigente, manejo de procesos tarifarios, glosas y devoluciones

1. Conocimiento de legislación actual en salud
2. Conocimiento de gestión de prestadores, manejo de aplicativos ofimáticos
3. Análisis de información- big data
4. Gestión del riesgo en salud

Experiencia Laboral Específica

2 Años en Experiencia en gestión de procesos, auditoria clínica y de cuentas medicas

Competencias

Roles y Responsabilidades del cargo (A)

1. Realizar evaluación de la atención y facturación de la clínica generada por la venta de servicios, realizando seguimiento de los cargos efectuadas de facturación desde lo clínico antes de la liquidación, evaluando, discutiendo y corrigiendo los procedimientos médicos-administrativos, validando los cargos no facturables o de convenios manuales, realizando ajustes a las auditoria externas generadas por la venta de servicios, revisando y analizando la pertinencia de los manuales, validando y estableciendo paquetes de ventas de servicios para las diferentes especialidades con el fin de contribuir con la seguridad financiera en materia de salud, mediante el desarrollo de planes de mejora para los procesos de facturación de servicios
2. Realizar seguimiento a la facturación de médicos adscritos de salario variable, realizando validación de los reportes, consultas e historias clínicas con el fin de asegurar la correcta facturación alineado con la sostenibilidad financiera de la clínica
3. Realizar seguimiento a los procesos de auditoria, realizando un registro detallado de los ajustes requeridos, analizando los hallazgos encontrados, factores repetitivos y el diligenciamiento de la herramienta de auditoria, solicitando el ajuste o eliminación de los procesos identificados con el fin de minimizar los riesgos inherentes a la práctica de las distintas profesiones en salud alienado con la estrategia de la clínica
4. Verificar la autorización de los servicios, revisando el proceso de autorización y realizando seguimiento de las mismas con el fin de velar por la seguridad y la calidad en la atención de los pacientes, desde lo asistencial

5. Verificar cuando se requiere la pertinencia medica de un procedimiento y/o servicio prestado de acuerdo a solicitud de autorización vs autorización de este (diferentes servicios), analizando la pertinencia del serivicio prestado para realizar correciones frente a autorización, para minimizar devoluciones y/o glosas por servicios prestados

6. Efectuar el proceso de conciliación permanente de cuentas medicas con los auditores tanto internos como externos OSI y/o Entidades externas (terceros) alineado con las políticas de la compañía y cronograma establecido entre las partes

Roles y Responsabilidades del cargo (B)

7. Realizar auditoría de cuentas médicas sobre la pre factura (pre auditoria), de tal forma que se puedan trasladar los hallazgos desde la concurrencia y cuentas médicas, verificación de cargue de procedimientos, imágenes y pertinencia de la estancia a facturar

8.Realizar la auditoría de concurrencia durante el proceso de atención clínica al usuario con la finalidad de evaluar si los actos clínicos y administrativos se ajustan a los criterios de calidad esperados por el empleador, que se realiza en conjunto con Gestión hospitalaria, realizar acompañamiento a la auditoria de los aseguradores cuando estos se encuentren en los servicios de la clínica

1. Estar disponible 24/7 para brindar apoyo y gestión al cliente frente a las novedades de acceso a los servicios de salud a través del celular corporativo y/o personal, Articulando con las áreas encargadas
2. Dirigir y articular comités presenciales y virtuales de red, casos médicos, medicamentos, PQRS, comercial,  cuentas médicas, planeación, odontología, entre otros con el cliente, sindicato de cenit, corredor de salud, cruz verde e internos de colsanitas, gestionando y dirigiendo las temáticas puntuales a tratar en los comités
3. Asegurar la correcta prestación, autorización, cobertura de los servicios de salud contratados en el plan modular cenit de acuerdo a sus coberturas especiales, supervisando y articulando el apoyo a lugar con casos médicos
4. Dar concepto técnico frente a la cobertura de vacunas de acuerdo al grupo etario y gestión de la bolsa de vacunas del contrato, autorizando o dando lugar al concepto frente a las solicitudes de autorización de vacunas de acuerdo al slip del contrato vigente.
5. Dar concepto de autorización o negación de reembolsos radicados a colsanitas por parte de los usuarios y la supervisión del correcto procesamiento de los mismos, autorizando o negando, dando lugar al concepto frente a las solicitudes de reembolso de acuerdo a coberturas
6. Realizar seguimiento de las cuentas médicas y notas debito a radicar a cenit teniendo en cuenta el modelo de excesos estipulado para el contrato, generado reformulación de las ordenes médicas que no cumplen con el decreto 2200 del 2005, supervisando y realizando seguimiento semanal de las notas débito y casos conocidos de autorizaciones por excesos