AUDITOR DE GESTION MEDICA

Propósito del cargo

Dirigir, coordinar actividades y asegurar la gestión de auditores de concurrencia así como realizar análisis de presuntas fallas en la seguridad de los ususarios  validar la pertinencia de las atenciones de urgencias, control prenatal, Unidades de Ciudado Crónico, PHD, servicios ambulatorios y demás que se requiera; detectando inconsistencias que puedan afectar negativamente los procesos administrativos de salud, diagnóstico y prevención; teniendo en cuenta la adecuación y racionalidad en el uso de los recursos, evaluando de forma integral y garantizando la calidad de los tratamientos e intervenciones realizadas, la costo efectividad y cumplimiento de los acuerdos de servicio con las diferentes IPS, el seguimiento de guías y/o protocolos de atención, acorde a las políticas  y procedimientos de la organización y la normatividad legal vigente, creando estrategias de seguimiento y diseño establecidos para cumplir con las metas e indicadores definidos por el área.

Educación

Formación complementaria

• Profesional en medicina general o especializada
• Especialización en Auditoria Médica o en áreas administrativas de Salud

Conocimientos Técnicos

• Herramientas ofimáticas paquetes Office
• Normatividad legal vigente de salud
• Conocimientos en operación clínica
• Técnicas de auditoria
• Excel nivel Intermedio

Experiencia Laboral Específica

• Auditoria Médica, Asesoría Médica - 2 años
• Experiencia administrativa  2 años
• Experiencia en cargos asistenciales, actividades de auditoria médica - 2 años

Competencias

Roles y Responsabilidades del cargo (A)

1. Realizar monitoreo permanente de las atenciones en los servicios de hospitalización,urgencias,UCC,PHD o servicios ambulatorios y supervisar en la contención del costo a los auditores de las IPS asignadas en los lugares o ámbitos donde se desarrolle el ejercicio de auditoria,acompañando a los auditores en la validación de la pertinencia de las hospitalizaciones y la prestación de los servicios,haciendo seguimiento a dicha gestión, verificando la pertinencia de estancia en unidades de mayor complejidad (UCI) acorde a las alarmas enviadas por auditoría,verificando que el tratamiento utilizado tenga indicación de uso y las ayudas diagnósticas Sena pertinentes de acuerdo a la evidencia de uso para la patología.Con el fin de asegurar la contribución al negocio  mediante el aseguramiento de la racionalidad del uso de los recursos durante la estancia hospitalaria de los usuarios de Medicina Prepagada.
2. Realizar la evaluación de la pertinencia,oportunidad,calidad y seguridad y revisando la totalidad de los ingresos y egresos de la prestación del servicio en Hospitalario,Urgencias,PHD,UCC y Servicios Ambulatorios asignados,validando si los procedimientos y atenciones por el paciente son pertinentes de acuerdo a su  diagnóstico, realizando gestión con IPS y médicos tratantes para aclarar dudas conceptos y conductas de manejo de los pacientes y evitar de esta forma hospitalizaciones no pertinentes, identificando los sucesos de seguridad que se presentan durante la prestación del servicio de urgencias,con la respectiva notificación a las área correspondientes en la IPS y el asegurador.Con el fin de garantizar los atributos de calidad mínimos en el manejo de los pacientes y costo efectividad de los tratamientos realizados.
3. Realizar seguimiento y gestión de los pacientes hospitalizados en unidades de cuidado crónico,con auditoria de pertinencia y concurrencia, seguimiento de costos y revisión de cuentas según las directrices y políticas definidas por la compañía,revisando que el servicio se facture acorde a lo que se acuerda con la IPS,revisando la tarifa y el valor acordado en el convenio vigente,validando la estancia de los pacientes y garantizando que la misma sea pertinente, verificando que el ámbito de la hospitalización se cumpla y corresponda al estado clínico del paciente,gestionando los procesos, procedimientos o traslados que se requieran para el cumplimiento del plan de atención,  tratamientos aplicados correspondan con el diagnóstico del paciente y tengan evidencia de uso para la patología en Colombia.Con el fin de asegurar la racionalidad del uso de los recursos durante la estancia hospitalaria de los usuarios de medicina prepagada, teniendo en cuenta los atributos de calidad, pertinencia y oportunidad.
4. Realizar la validación, análisis,seguimiento y plan de mejora continua de los puntos identificados con desviación y susceptibles de intervención a partir de los sucesos de seguridad identificados en los egresos hospitalarios, revisando la totalidad las correcciones  que haya lugar y remitiendo de forma oportuna a la mesa de gestión los hallazgos,para su verificación y corrección, presentando al comité consultor aquellos casos que a consideración de la dirección nacional de calidad en salud o del auditor de seguridad del paciente tienen un alto impacto legal, y de esta forma definir la...

Roles y Responsabilidades del cargo (B)

...realización de Comité Ad hoc complementario al análisis ya realizado por seguridad del paciente u otros procesos(Junta Materno fetal,Prestadores. Ect),coordinando en conjunto con la Mesas de Gestión,Gerencias Regionales,Asesores Científicos e IPS de forma oportuna,articulando con el auditor concurrente y por medio de éste con la IPS,el análisis y entrega del plan de mejora, de acuerdo a las fallas activas identificadas durante la realización del protocolo de Londres,realizando el análisis conjunto con los asesores científicos de Colsanitas MP,de aquellos casos considerados como prevenibles.Con el fin de garantizar el correcto diligenciamiento de la herramienta de gestión de la totalidad de los sucesos de seguridad presentados en los egresos hospitalarios, propendiendo por la veracidad,seguridad e cuantificación del costo del evento.

5. Tramitar la información mensual de calidad de registro de historia clínica prenatal a nivel nacional, identificando los puntos de desviación susceptibles de intervención,revisando la totalidad de las atenciones de parto mensuales reportadas,solicitando los soportes de atenciones acorde al protocolo PERA,socializando permanentemente a los obstetras adscritos,recomendaciones en diligenciamiento de control prenatal emanadas de junta materno fetal,realizando seguimiento permanente e integral al cumplimiento de los procesos.Con el fin de garantizar a las usuarias gestantes obtengan una atención con los mejores estándares de calidad,en sus controles de parto,con cumplimiento de la normatividad vigente,revisando oportunidad,pertinencia y racionalidad en los planes de tratamiento,documentando los riesgos maternofetales y minimizar los desenlaces no deseados.

6. Emitir y presentar conclusiones de los casos mensualmente reportados como morbilidad (materna extrema,materna,neonatal,asfixia neonatal y otros de sensibilidad especial), revisando la totalidad de las atenciones de parto mensuales y las alarmas de morbilidad materna,verificando los soportes de atenciones prenatales y atenciones de parto / reingresos,emanados de la muestra y que permiten revisar desde la preconcepción,concepción,atención de parto y puerperio si existen desviaciones de la atención susceptibles de retroalimentaciones de las convocatorias de comités Ad Hoc para la revisión de  los casos específicos.Así mismo, revisando los casos susceptibles en Junta Materno Fetal de carácter mensual, socializando permanentemente a los obstetras adscritos recomendaciones emanadas de los casos revisados en Junta Materno Fetal,realizando seguimiento permanente e integral al cumplimiento de los procesos y procedimientos.Con el fin de garantizar la pertinencia del manejo de los pacientes y costo efectividad de los tratamientos realizados,cumplimiento a los acuerdos establecidos,contar con información en tiempo real de los hallazgos y resultados productos de estas atenciones, generando lineamientos de atención a nuestras gestantes a nivel nacional que permitan tener oportunidad,calidad,pertinencia y racionalidad en su atención,con altos estándares en la prestación de los servicio

7. Realizar Informes acorde a las necesidades del negocio solicitados por la Subgerencia de Auditoria y/o la Gerencia para realizar la consolidación mensual de los indicadores de gestión y retroalimentación de los Auditores asignados.Con el fin de realizar seguimiento a resultados,identificar puntos de mejora y realizar intervenciones necesarias frente a las desviaciones encontradas.