PROFESIONAL EN SALUD DE SERVICIOS MEDICOS

Propósito del cargo

Gestionar el proceso de autorización de Servicios Medicos para los usuarios afiliados, mediante la aplicación de políticas, normatividad, herramientas y procedimientos vigentes,con el objetivo de brindar al usuario el servicio en terminos de oportunidad y calidad.

Gestionar y dar respuesta a los requerimientos que las Entidades Públicas  mediante la aplicación de políticas, normatividad, herramientas y procedimientos vigentes.

Educación

Formación complementaria

Pregrado en Áreas de la salud (enfermeria,  Fisioterapia, T. Ocupacional, Fonoaudiología, Bacteriología), Ingeniero Industrial, Administración de Empresas o Afines

Médico con especialización medicina familiar, emergenciologo, medicina interna.

Conocimientos Técnicos

1. Manejo básico de paquete de Microsoft Office
2. Redacción fluida
3. Conocimiento de ambiente web
4. Normatividad Legal Vigente: Cobertura PBS
5. Normatividad vigente en el sistema de Seguridad Social en Salud para regimen contributivo, régimen subsididado

Experiencia Laboral Específica

Experiencia en el área clínica asistencial,  administrativa en salud y/o farmaceutica mínima de 1 año.

2 años de experiencia en el area de autorizaciones , cobertura del plan de beneficios, desempeño en manejo de cohortes en salud

Competencias

Roles y Responsabilidades del cargo (A)

1.  Verificar y analizar los servicios de nivel superior por su complejidad, costo efectividad o por politica de la compañía, consultando a traves de las herramientas definidas por el área,para definir la pertinencia medica y adminsitrativa para asi tomar la decision de aprobar, ampliar historia clinica, pasar a junta y/o rechazar el servicio,con el objetivo de garantizar que los usuarios externos e internos cuenten con la información precisa para la cobertura del producto que ha adquirido con la compañía entregando el producto del proceso de servicios mèdicos. 
2. Orientar,capacitar,y realizar seguimiento a los auxiliares de servicios médicos y de expedición de volantes encargados de las autorizaciones de nivel 1 y atención del usuario en el mostrador, apoyando en la definicion inmediata ante situaciones que a pesar de ser nivel 1 requiere de aprobacion del supervisor,con el fin de garantizar el  cumplimiento del proceso de atenciòn de servicios mèdicos para lograr la satisfacciòn del usuario
3. Autorizar los servicios  medicos de nivel superior, solicitados por los usuarios, verficando cobertura,políticas y pertinencia,de ser necesario ampliando informaciòn médica o administrativa a través de la consulta directa con prestadores o IPS,cumpliendo con la normatividad vigente de confidencialidad y preservación de la historia clinica, preparando, documentando,cotizando y presentando casos de alta complejidad o no convenidos al nivel superior como Asesoria Médica,Coordinación,Dirección de Servicios, Coordinadores de junta con el fin de aclarar politicas de la compañia, normatividad vigente o pertinencia medica. 
4. Gestionar los requerimientos realizados por Entidades Públicas,analizando detalladamente el requerimiento, definiendo las gestiones pertinentes para la solución del mismo,solicitando a cada área involucrada información y/o gestiones para resolver el caso,y/o adelantando lo respectivo de forma directa,respondiendo los requerimientos, elaborando la respuesta, y prórrogas (de ser necesario y pertinente),enciando respuestas al requeriemiento. Con el fin de dar solución efectiva y oportuna a lo requerido por la Entidad Pública.
5. Tramitar con los prestadores internos (Cruz Verde) insumos, prótesis,material de osteosíntesis, medicamentos de alto costo,para así determinar si lo solicitado cumple con criterios de aprobación para las políticas de la compañía siempre controlando el costo/beneficio, revisando las coberturas de acuerdo al plan y haciendo seguimiento a la resolución de cada uno de ellos en el tiempo establecido por normatividad vigente. Con el fin de la resolver el caso.
6. Tramitar respuestas a las peticiones, quejas y reclamos que le sean asignadas,analizando el caso presentado por el usuario para identificar las causas del mismo y buscando una solución,con el objetivo de dar respuesta al requerimiento del usuario en el tiempo establecido en la promesa de servicio.
7. Gestionar en el sistema de información work-flow las notificaciones y fallos de tutela,dando respuesta inmediata a lo solicitado por el Juzgado,para el usuario  y cumpliendo de manera estricta la indicacion legal con el respectivo soporte del Asesor Médico,verificando en los diferentes aplicativos la información necesaria para dar respuesta a las notificaciones y/o fallos de tutela e informar a los usuarios en los casos que aplique.

Roles y Responsabilidades del cargo (B)

1. Garantizar la gestión de autorización  servicios  médicos remitidos al nivel superior bajo las políticas y procedimientos establecidos:Aplicando los conocimiento propios de las profesiones del área de la salud;consultando con los asesores médicos y dirección médica en caso de requerirse, gestionando con los prestadores internos y/o externos insumos, materiales(protesis y osteosintesis)  medicamentos y autorizaciones (comité técnico cientifico), con el objetivo de Informar  al usuario y prestador la autorización o no del servicio en condiciones de oportunidad y  calidad establecido.
2. Identificar y reportar al área de medicamentos los casos de medicamentos que son prescritos en denominación comercial, con el objetivo de Informar  al usuario y prestador la autorización o no de los medicamentos en condiciones de oportunidad y  calidad establecido.
3. Apoyar al nivel 1 en todas las inquietudes de carácter técnico y normativo para la autorización,mediante soporte telefónico, correo electrónico y presencial, con el objetivo de suministrar al funcionaro de nivel 1 la información y orientación apropiada para el diligenciamiento y definición de las autorizaciones que corresponde a ese nivel.
4. Identificar y reportar al área de medicamentos las inconsistencias en las cantidades y/o dosis de los medicamentos prescritos a los usuarios, determinando a partir de lo reportado por las oficinas y los programas,con el objetivo de garantizar el adecuado manejo farmacológico de los pacientes y la costo efectividad de los manejos instaurados mismos.
5. Ampliar informaciòn medica o administrativa requerida para definición de servicios,a través de la verificacion directa con prestadores, IPS o con la consulta de aplicativos comos sophia,Avicena o verificacion.Cumpliendo con la normatividad vigente de cofidencialidad y preservacion de la historia clinica,con el objetivo de suministrar  al usuario y prestador el servicio en condiciones de oportunidad y  calidad establecido.
6. Presentar y gestionar los casos definidos en juntas médicas y/o comités de especialidades,recopilando documentación con los prestadores,usuarios y herramientas internas para ser presentado ante los comites de especialidades a Nivel nacional y Bogota,definiendo el servicio en el sistema de información,con el objetivo de Informar  al usuario y prestador la autorización o no de los medicamentos en condiciones de oportunidad y  calidad establecido.
7. Generar y suministrar informes que permitan identificar situaciones que afectan la oportunidad y calidad del proceso, asi como los planes de acción para corregir y mejorar, auditando y haciendo seguimiento a las situaciones identificadas;presentando informes concretos que permitan identificar situaciones que afectan el proceso; proponiendo acciones de mejora al proceso,con el objetivo de Cumplimiento de metas e indicadores de eficiencia y calidad para el área.